---
title: "Ботулотоксин для лечения гиперактивного мочевого пузыря — инъекции и осложнения"
tags:
  - междисциплинарная
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Смежные психосоматические и междисциплинарные состояния"
hub: "[[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]"
---

# Ботулотоксин для лечения гиперактивного мочевого пузыря — инъекции и осложнения


> **Раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Сангита Т Махаджан, доктор медицины Редактор раздела:Линда Брубейкер, доктор медицины, FACOG Заместитель редактора:Кристен Эклер, доктор медицины, FACOG
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Ботулинический токсин (BoNT) — это мощный нейротоксин, который используется для различных терапевтических показаний (например, дистония, ахалазия). Инъекции BoNT в детрузорную мышцу мочевого пузыря применяются для лечения пациентов с дисфункцией мочевого пузыря, связанной как с неврологическими расстройствами, так и с идиопатическими причинами. Инъекции BoNT чаще всего применяются при симптомах синдрома гиперактивности мочевого пузыря, устойчивого к первостепенным методам терапии, включая недержание мочи и чрезмерную активность детрузора.

В этой теме будет рассмотрена процедура и побочные эффекты, связанные с внутривезикальной инъекцией BoNT для лечения ненейрогенных/идиопатических нарушений нижних мочевыводящих путей. Терминология, показания и клиническая оценка заболеваний нижних мочевыводящих путей рассматриваются в смежной теме. (См.  «Ботулотоксин для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей: показания и клиническая оценка».)

В этой теме, при обсуждении результатов исследования, мы используем термины «женщина/эн» или «пациент(ы)», как они применяются в представленных исследованиях. Однако мы призываем читателя задуматься о конкретных потребностях в консультировании и лечении трансгендерных и гендерно-экспансивных людей.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФОРМУЛИРОВКИ —

Кратко: BoNT — это нейротоксин, который вырабатывается *Clostridium botulinum*. Для клинических применений обычно доступны два серотипа: ботулотоксин типа A (BoNT-A) и ботулотоксин типа B (BoNT-B). BoNT-A чаще всего используется при лечении дисфункции нижних мочевыводящих путей. Распространённые формулы BoNT-A включают онаботулинумтоксинA (onabotA, доступен в Северной Америке) и абоботулинумтоксинA (abobotA, доступен в Европе). Другие доступные формы ботулинического токсина, которые редко применяются в мочевом пузыре, включают инкоботулинумтоксинA и римаботулинумтоксинB.

Обзор фармакологии BoNT и доступных формул представлен отдельно.

● (См.  раздел «Ботулотоксин для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей: показания и клиническая оценка», раздел «Формулы».)

● (См.  «Обзор ботулинического токсина для косметических показаний», раздел «Механизм действия».)

● (См.  раздел «Обзор ботулинического токсина для косметических показаний», раздел «Формулы».)

ОБУЧЕНИЕ КЛИНИЦИСТА —

Для введения инъекции интрадтрузорного BoNT необходимы базовые навыки цистоскопии. Ординатура или стажировка, достаточно, чтобы большинство специалистов могли освоить процедуру. Кроме того, некоторые производители могут организовывать индивидуальные образовательные возможности с опытными инжекторами в своём регионе для тех, кто только начинает заниматься инъекцией интрадрусоров BoNT. Для проведения этой процедуры не требуется официальная сертификация, но для получения сертификата в больнице может потребоваться определённое количество случаев с прокторством или демонстраций обучения. Нет единого стандарта по минимальному числу контролируемых случаев для получения акредитации в больнице.

ПРОЦЕДУРА ПРИМЕНЕНИЯ

Видео процедуры —  (фильм 1)

Подготовка пациентов

Информированное согласие — помимо анализа рисков рутинных процедур и ожидаемых преимуществ, мы обсуждаем риски задержки мочи, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и системного всасывания, приводящих к мышечной слабости или респираторному коллапсу, при этом все пациенты планируют инъекцию BoNT. Это обсуждение должно быть зафиксировано в форме согласия и в медицинской карте.

Обучение катетеризации — Учитывая риск задержки мочи, всем пациентам в нашей практике, получающим инъекцию интрадтрузорного BoNT при симптомах гиперактивности мочевого пузыря (OAB), рекомендуется о риске необходимости периодической самокатетеризации (или, если желательно) в течение нескольких недель или месяцев после процедуры. По крайней мере одно руководство рекомендует, чтобы для инъекций BoNT рассматривались только пациенты, способные и желающие выполнить самокатетеризацию [1]. Практика автора не обучает пациентов периодической катетеризации перед процедурой, так как большинству пациентов она не требуется, и для многих пациентов это может быть пугающе. Вместо этого автор обсуждает риск временной задержки мочи до 6,5 процента после процедуры и варианты лечения [2]. Тем, у кого после процедуры наблюдается задержка катетеризации, могут быть проинструктированы по выполнению прерывистой катетеризации и по мере необходимости предоставить необходимые материалы. Однако одним из ограничений этого подхода является то, что не все пациенты, которые думают, что могут научиться самокатетеризации, могут это сделать. (См.  раздел «Размещение и управление мочевыводящими катетерами у взрослых», раздел «Чистая прерывиста катетеризация».)

Обнаружение, лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей — Все пациенты должны быть обследованы на инфекцию мочевыводящих путей в день лечения перед анестезией для проведения процедуры [1]. Хотя профилактические антибиотики были связаны с снижением частоты инфекции мочевыводящих путей [3], оптимальная схема пока не установлена. Антибиотики обычно включают нитрофурантоин или сульфаметоксазол-триметоприм; Отбор основан на аллергиях пациента, доступности и локальных паттернах резистентности. Одно исследование, сравнивающее частоты инфекции мочевыводящих путей между ципрофлоксацином, начавшимися за день до лечения, продолжалось три дня после процедуры, и одной внутримышечной дозой цефтриаксона во время инъекции, показало значительно более низкие показатели инфекции мочевыводящих путей при трёхдневном пероральном режиме [3]. Автор назначает пероральный нитрофурантоин 100 мг два раза в день в течение трёх дней до и после лечения, в общей сложности шесть дней терапии, хотя могут применяться и другие методы, и этот режим не является универсальным. (См.  «Отбор проб и оценка пустой мочи при диагностике инфекции мочевыводящих путей у взрослых».)

Пациенты с ИМП до инъекции должны получать соответствующее лечение. Одно исследование показало, что лечение ИМП в течение 30 дней после процедуры не увеличивает риск послелечебной инфекции. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нет необходимости откладывать лечение BoNT после лечения острой инфекции мочевыводящих путей [4]. (См.  «Острый простой цистит у взрослых женщин».)

Антикоагулянтная терапия — Хотя подход должен учитывать риск тромбоэмболии и кровотечений у каждого пациента, автор обычно прекращает антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию на 24 часа до инъекций интрадрусора BoNT. Пациенты могут возобновить рекомендованную терапию вечером после процедуры, но следует предупредить, что гематурия может наблюдаться в течение двух-трёх дней после процедуры. Подход к периоперационному ведению пациентов, принимающих антикоагулянты, подробно представлен в других местах. (См.  «Периоперационное лечение пациентов, принимающих антикоагулянты».)

Обезболивание — Для обезболивания до инъекций интра-традтрузорных BoNT применяются как внутривезикальные, так и пероральные препараты. После операции обычно не требуются дополнительные обезболивающие, но феназопиридин может приниматься по мере необходимости при лечении дискомфорта в мочевом пузыре.

●**Внутривезикальная** — Внутривезикальная анальгезия должна быть установлена не менее чем за 20 минут до процедуры. Многие врачи используют заранее заполненный шприц с 10 мл 2% лидокаина HCl, вводящий в мочевой пузырь через внешнее отверстие уретры. Некоторые врачи вводят в мочевой пузырь 20–30 мл жидкости лидокаина 1% через прямой катетер. Оба подхода разумны; Выбор определяется доступностью продукта и клиническими предпочтениями.

● **Перорально** – Пероральный феназопиридин 200 мг можно вводить за один до двух часов до процедуры. В исследовании с 111 участниками, сравнивавшим предоперационный пероральный феназопиридин с внутривезиковским лидокаином (50 мл 2% лидокаина), >90 процентов пациентов обеих групп сообщили, что боль терпимая [5].

Администрация

Подготовка препарата и доза — BoNT-A поставляется либо в жидком виде, либо в порошке, который **необходимо** восстановить в обычном физиологическом растворе (0,9% хлорида натрия) для инъекции [6]. И доза, и место введения лекарства варьируются в зависимости от показаний нижних мочевыводящих путей и неврологического состояния мочевого пузыря (нейрогенного или ненейрогенного). Типичные дозы инъекций при OAB варьируются от 100 до 200 единиц [7]. Для онаботулинумтоксина (onabotA) производитель рекомендует не использовать более 400 единиц за трёхмесячный интервал [8]. Смертельная доза онаботаА у человека оценивается в 2800 единиц для человека весом 70 кг [9].

BoNT **не** должен восстанавливаться в стерильной воде. Хотя введение BoNT, восстановленного в стерильной воде, обеспечивает эффективное лечение, оно может привести к несколькодневной сильной боли и жжению в месте инъекции. По этой причине BoNT следует восстанавливать **только** в обычном физиологическом растворе для инъекций.

В нашей практике мы используем onabotA; в Соединённых Штатах онаботА является основной формой используемого токсина. В Европе широко распространен абоботулинумтоксинА . Дозы различных форм ботулотоксинов A или B серотипов **не** взаимозаменяемы, поэтому следует следить за тем, чтобы использовать подходящую дозу для конкретной формы токсина.

● (См.  «Ботулинический токсин для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей: показания и клиническая оценка».)

Инъекция детрузора — инъекция интрадрузора BoNT-A через цистоскоп является наиболее распространённым методом инъекции при лечении ОАБ. Токсин вводится в 4–20 участков по всей детрузорной мышце (рисунок 1).

●**Оригинальный шаблон инъекции** – шаблон, использованный в оригинальных исследованиях, предусматривал клиницисту вводить onabotA 200 единиц в 20 участков с 1 мл на участок; Этот подход стал техникой, рекомендованной производителем [2,10]. Последующие исследования показали, что доза в 100 единиц обеспечивает значительную эффективность при более низких показателях задержки мочи по сравнению с дозировкой в 200 единиц [11,12]. Восстановленные 100 единиц онабота могут быть введены в 10 точек с 1 мл на участок. В зависимости от симптомов пациента дозу можно увеличить с 100 до 150 единиц или даже до 200 единиц, если это необходимо. Увеличение дозы выполняется с осторожностью из-за опасений по поводу увеличения частоты задержки мочи и возможной частоты образования антител при увеличении доз [2]. (См. раздел «Развитие сопротивления » ниже.)

●**Наш подход** — мы ограничиваем инъекции четырьмя участками с 2,5 мл на участок, чтобы минимизировать дискомфорт пациента с меньшим количеством введений иглы. Первая инъекция происходит в средней линии чуть выше тригона, две — слева и две справа, похоже на видео, но с меньшим количеством общих инъекций. Последняя инъекция 1 мл физиологического раствора (для удаления токсина, оставшегося в игле) может быть проведена в месте финального укола или в тригон. Этот подход основан только на анекдотическом опыте автора, что пациенты испытывают меньше дискомфорта при меньшем числе мест инъекций. Многие врачи по-прежнему используют метод 20 инъекций с 0,5 мл на участок и дают отличный результат лечения.

●**Варианты цистоскопа** – Описаны инъекции с жёстким или гибким цистоскопом, и автор использует оба варианта взаимозаменяемо [13-15]. Методы предотвращения обратного течения при введении BoNT включают почти полноценное заполнение мочевого пузыря или использование ультратонких игл [16-18]. Следует принимать меры предосторожности, чтобы избежать системных инъекций (например, сначала убрать иглу для подтверждения отсутствия крови перед введением). Общая техника цистоскопии описана отдельно. (См.  «Диагностическая цистоуретоскопия (цистоскопия) для гинекологических заболеваний».)

●**Роль инъекции тригона** – оптимальное внутривезисточное анатомическое расположение и количество инъекций для BoNT-A остаются неясными, отчасти потому, что в исследованиях с небольшим числом пациентов были оценены различные паттерны инъекций [19,20]. Опасение заключается в том, что инъекции в тригон могут вызвать везикуруретерический рефлюкс (VUR) в результате ингибирования активного тригонального механизма антирефлюкса [21,22]. В мета-анализе пяти исследований, сравнивавших внутри- и экстра-тригонные инъекции BoNT-A у пациентов с гиперактивностью детрусора, пациенты, получавшие инъекцию внутри-тригоны, улучшили общие показатели симптомов (стандартизированная средняя разница -0,53, 95% ДИ -1,04 до -0,02), более высокие показатели полной сухости (коэффициент вероятности 2,19, 95% ДИ 1,32-3,63) и более низкую частоту эпизодов недержания (взвешенная средняя разница -0,85 в день,  95% ДИ -1,55 до -0,16) [23]. Однако ограничениями включённых исследований стали небольшое общее число пациентов (n = 334), смешанное количество мужчин и женщин, высокие показатели гетерогенности и смешанная этиология избыточной активности детрузора (как нейрогенная, так и идиопатичная). Показатели VUR не сообщались. Однако другие побочные эффекты были схожи между группами (гематурия, дискомфорт в мочевом пузыре, повышенный уровеньd остаточный поствакуум, общая слабость или инфекция мочевыводящих путей). Мета-анализ восьми исследований (всего 419 пациентов) показал значительное улучшение показателей симптомов, более высокие показатели полной сухости и меньшую частоту эпизодов недержания у пациентов, перенесших инъекции детрузора и тригона BoNT-A [23]. Кроме того, при сравнении глубины инъекции BoNT-A, в частности интратрузора (5 мм) и глубины субуротелиального (3 мм) не было различий в эффективности или безопасности (например, рефлюкс мочеточника) [23]. Мы не регулярно инъекциируем тригону, так как большинство процедур проводятся в офисе с гибким цистоскопом, который обеспечивает ограниченный обзор тригона.

●**Субуротелиальная инъекция** – Субуротелиальное введение изменяет сенсорную афферентную передачу, а не вызывает паралич моторной пластины, но, по-видимому, не способствует более эффективному улучшению уродинамических тестов у пациентов с ОАБ. В мета-анализе трёх исследований, включающих в общей сложности 85 пациенток, средние различия в давлении детрузора при максимальной скорости потока и максимальной цистометрической ёмкости статистически не различались между женщинами, получающими интрадтрузорные и субуротелиальные инъекции, хотя тенденция благоприятствовала инъекции интрадрузора [23]. Упомянутый ранее мета-анализ, включающий 419 пациентов, изучал влияние глубины инъекции на результаты. Эффективность и безопасность (например, рефлюкс мочеточника) были схожи между глубиной инъекции интрадрузора (5–7 мм) и глубины инъекции субуротелиума (3 мм) [23]. Автор использует глубину инъекции 3 мм, тогда как другие эксперты предпочитают 5 мм.

Уход после инъекций — Для послеинъекционного ухода мы предоставляем пациентам раздаточный материал, содержащий следующую информацию:

●Всем пациентам напоминают, что после процедуры необходимо завершить трёхдневное приём антибиотиков два раза в день.

●Лечение обычно действует в течение 7–10 дней.

●Антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию можно возобновить вечером лечения.

●Ограничений на деятельность нет.

●Обезболивающие не требуются, но феназопиридин можно принимать при необходимости при дискомфорте в мочевом пузыре.

●Пациентам предупреждают, что в течение одного-двух дней после процедуры может оставаться кровь в моче или дизурия. В редких случаях пациенты, которые не прекращают антикоагулянт перед процедурой, могут столкнуться с обструкцией выхода мочевого пузыря из-за накопления значительных тромбов в мочевом пузыре. Таких пациентов необходимо срочно обследовать и госпитализировать для непрерывного промывания мочевого пузыря до тех пор, пока тромбы/кровотечение не пройдут. Антикоагулянт следует удерживать (если возможно) во время поступления до тех пор, пока кровотечение не пройдёт.

●Если у пациентов наблюдаются ухудшение симптомов мочевого пузыря (например, ухудшение подтекания, частота) или жжение при мочеиспускании, рекомендуется позвонить в клинику. У этих пациентов может быть инфекция мочевыводящих путей или острая задержка, что легко контролировать при обнаружении.

●Уровень задержки мочи после инъекции интрадтрузора BoNT варьируется от 2 до 6 процентов.

●Любой пациент, который придёт с сообщением «моя протечка ухудшилась после лечения», скорее всего, находится в задержке и должен быть обследован на предмет чрезмерного остаточного постмозорания с помощью УЗИ или катетеризации. Если подтверждён повышенный остаточный результат, пациенту следует научить периодической самокатетеризации. Временная установка катетера в мочевом пузырьке проводится только в случае, если пациент не может самостоятельно провести катетеризацию.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Системное поглощение

Презентация — Хотя у пациентов, проходящих инъекции в мочевой пузырь, редко встречаются пациенты, планирующие получить инъекцию BoNT, следует предупреждать и наблюдать о возможной мышечной слабости и коллапсе лёгочных [24]. Симптомы у взрослых пациентов могут включать дисфагию, птоз, трудности с удержанием головы, а также слабость и онемение ног, которые, как полагают, возникают из-за распространения BoNT за пределы места инъекции [25]. Появление симптомов сообщалось от нескольких часов до нескольких недель после инъекции онаботулинумтоксина A (онаботаА) [7]. Инъекции BoNT-A следует применять с осторожностью пациентам с нервно-мышечными расстройствами, такими как миастения, так как клинические эффекты могут усугубляться. Также следует проявлять осторожность при использовании сопутствующих аминогликозидов — агентов, мешающих нейромышечной передаче (похожих на кураре), или миорелаксантов, поскольку эти вещества могут усиливать действие BoNT-A. (См.  раздел «Ботулизм», «Клинические проявления».)

Системные эффекты редко наблюдаются при инъекции BoNT в нижние мочевыводящие пути. Слабость была зарегистрирована у 2–6 процентов пациентов, получавших 1000 единиц абоботулинумтоксина (abobotA), а также у некоторых пациентов, получавших 750 единиц abobotA или 300 единиц onabotA [6,16]. Продолжительность таких симптомов варьируется от двух недель до трёх месяцев [26].

Реверс — противоядие доступно при передозировках, но полезно только при острой дозе и не помогает при длительном симптоме мышечного паралича. Из-за небольших доз BoNT для лечения заболеваний мочевыводящих путей обычно не рекомендуется, чтобы клиницисты, вводящие BoNT, имели антитоксин под рукой. Однако адекватные учреждения поддержки (например, отделение интенсивной терапии) и местный отдел здравоохранения, имеющий запасы антитоксинов, должны быть доступны в крайне редких случаях передозировки. У детей, проходящих инъекции BoNT-A по отоларингологическим показаниям, сообщается о обратном изменении симптомов с помощью пиридосигмина [27]. (См.  раздел «Ботулизм», «Терапия антитоксинами».)

Антитоксин следует применять для пациентов с выражением значительного кардиопульмонального нарушения, считающегося вторичным после передозировки токсином BoNT. Введение антитоксина следует проводить в условиях неотложной помощи.

Задержка мочи — Задержка мочи является установленным побочным эффектом инъекции интрадтузора BoNT-A [28]. Исследования зафиксировали повышенный остаточный уровень постпустоты (PVR) у 26–43 процентов пациентов, 25 процентов из которых имели симптомы и требовали самокатетеризации [10,29,30]. В целом, до 6,5 процента — это указанная скорость задержки мочи после инъекции интрадтрузора 100 единиц BoNT-A [31]. Серия случаев из 187 инъекций показала общий уровень задержки мочи в 1,6 процента среди группы опытных клиницистов [32]. В этом исследовании задержка мочи определялась как PVR ≥350 мл, и у любого пациента с субъективными трудностями мочеиспускания возникает PVR или острая задержка. В нашей практике мы используем похожее определение удержания: любой пациент с PVR >400 мл, даже если у него нет симптомов, любой пациент с субъективными жалобами на дисфункцию мочеиспускания с PVR от 200 до 400 мл или полной неспособностью мочеиспускаться. Риsk задержки мочи после лечения действительно демонстрируют положительную зависимость дозы и ответа с количеством введённого BoNT [11,33-35]. Показатели задержки мочи зависят от дозы. В плацебо-контролируемом исследовании, оценивающем заболеваемость PVR после инъекции в пяти различных дозах BoNT (диапазон от 50 до 300 U), PVR >200 мл наблюдался почти у вдвое большего числа пациентов, получавших 200 единиц, по сравнению со 100 единицами (28,8 против 14,5% соответственно [12]).

Симптомы задержки мочи обычно начинаются примерно через две недели после лечения, так как обычно требуется от 7 до 10 дней, чтобы BoNT-A подействовал [36]. Другие симптомы могут включать жалобы на ухудшение частоты мочеиспускания, усиление недержания мочи и нерешительность в мочеиспускании. Симптомы задержки мочи и/или повышенного PVR обычно проходят у большинства пациентов в течение 9–12 недель.

В нашей практике всех пациентов обследуют через две-четыре недели после инъекции на тестирование инфекций мочевыводящих путей (ИМП) с помощью щупа и PVR. Всем пациентам при инъекции предоставляется письменная информация, чтобы они могли раньше связаться с нами в случае острого ухудшения симптомов мочевого пузыря до назначенного повторного приёма. На повторном приёме пациентам с задержкой мочи предлагают инструкции по периодической самокатетеризации или установке катетера Фолея в стационаре. По нашему опыту, пожилые пациенты склонны выбирать катетер Фолея с постоянным стационаром из-за его простоты использования и временного характера такого лечения. Пациентов, которым действительно требуется катетеризация после лечения, обычно принимают обратно через две-три недели для проведения исследования с уходом или для проверки их журнала прерывистой самокатетеризации PVR. Всем пациентам с катетером ежедневно назначают профилактический антибиотик (нитрофурантоин 100 мг) для предотвращения развития инфекции мочевыводящих путей во время катетеризации любого типа.

Мы также регулярно записываем всех пациентов на повторную инъекцию BoNT через шесть месяцев во время лечения или на их повторном приёме через две-четыре недели. Если повторное лечение не потребуется в течение шести месяцев, его можно отложить. Мы обнаружили, что при назначении фиксированных последующих процедур значительно меньше пациентов, потерянных на последующих наблюдениях или испытывающих трудности с получением своевременного приёма после возвращения симптомов.

Управление задержкой мочи обсуждается отдельно. (См.  «Острая задержка мочи».)

Инфекции мочевыводящих путей — ИМП часто встречаются после инъекции BoNT-A, с частотой от 21 до 35 процентов в первый год после первичной инъекции, даже при перипроцедурной антибиотиковой профилактике [33,37]. Женский пол связан с тем, что после процедуры уровень инфекции мочевыводящих путей находится в верхнем диапазоне (33–35 процентов) [11,33]. Повышение риска инфекций мочевыводящих путей относится как к острым, так и к рецидирующим инфекциям [38]. Для сравнения, инфекции мочевыводящих путей встречаются у 5–15 процентов урологических пациентов, получающих инъекции плацебо физиологического раствора [38,39].

●**Сравнение с крестцовой нейромодуляцией** – В исследовании, сравнивающем инъекцию BoNT-A с крестцовой нейромодуляцией у женщин с недержанием мочи, у женщин без истории рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей на начальном уровне рецидивирующие инфекции развились у 24 процентов группы BoNT-A по сравнению с 10 процентами группы крестцовой нейромодуляции [40].

●**Влияние дозы BoNT** – Более высокие показатели инфекции мочевыводящих путей были отмечены при увеличении доз BoNT, что может отражать увеличение использования катетеризации у пациентов, получающих более высокие дозы. В исследовании с диапазоном дозы с участием 313 пациентов у тех, кто получал 200 единиц против 100 единиц BoNT-A, были более высокие показатели PVR >200 мл, более высокие показатели катетеризации и повышенные частоты последующей инфекции мочевыводящих путей [12].

Развитие резистентности — Небольшое число пациентов, проходящих повторное лечение BoNT-A, развивают антитело-опосредованную устойчивость к клостридиальным белкам, присутствующим в коммерческих препаратах. Риск может увеличиваться при более частых интервалах лечения или более высоких дозах лекарств [2]. Одно исследование показало, что у 4–10 процентов пациентов были обнаружены антитела к токсину после повторного лечения шейной дистонии [41,42]. Факторы риска развития антител включают анамнез сокращения интервалов дозирования, увеличение количества бустерных доз (несколько доз с короткими интервалами) и более высокие общие дозы лечения [42]. Меры предосторожности для снижения риска образования антител включают использование минимальной дозы токсина, необходимой для достижения клинического эффекта, и ожидание не менее восьми недель между процедурами [9].

Наличие антител связано с снижением эффективности лечения. Педиатрические исследования показали корреляцию между неудачей лечения интрадтрузором BoNT-A и наличием антител к токсину. Из 17 педиатрических пациентов, которым было проведено несколько инъекций интрадтрусора BoNT-A из-за избыточной нейрогенной детрузорной активности, все шесть нереагирующих (в целом 35 процентов) имели клинически значимые или пограничные уровни антител к BoNT [43]. Развитие антител к BoNT встречается чаще после нескольких процедур, но зафиксирован случай образования антител только после одной инъекции интрадтрузора [44].

Гиперчувствительность и другие побочные эффекты — это редкое побочный эффект в целом. Мы не проводим регулярное тестирование на гиперчувствительность перед введением инъекций BoNT-A. Однако если у пациента известна история гиперчувствительности, BoNT-A следует избегать.

Некоторые пациенты жаловались на временные запоры после лечения BoNT, особенно при BoNT-B [16]. Другие лёгкие симптомы, связанные с инъекцией BoNT, включают гриппоподобные симптомы, сухость во рту и недомогание.

Проблемы с кровяными продуктами — Онаботулинумтоксин содержит человеческий альбумин в качестве ингредиента. В результате существует очень малый риск передачи вирусного заболевания от препарата, хотя случаи никогда не фиксировались. Кроме того, наличие человеческого кровяного продукта может вызывать беспокойство у некоторых пациентов по религиозным причинам [2].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Недержание мочи у взрослых».)

**ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ** — UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Учебные материалы Basics для пациентов написаны простым языком, на уровне чтения с5 по 6 класс, и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по конкретному состоянию. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, найдя по «patient info&q»uot; и ключевые слова, представляющие интерес.

●Тема основ (см. «Образование пациентов: лечение недержания у женщин (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Механизм и составы** – Ботулотоксин (BoNT) — это нейротоксин, который вырабатывается *Clostridium botulinum*. Для клинических применений обычно доступны два серотипа: ботулотоксин типа A (BoNT-A) и ботулотоксин типа B (BoNT-B). BoNT-A чаще всего используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. (См. выше в разделе «Механизм действия и формулировки ».)

●**Консультирование до лечения** – подготовка пациентов до лечения включает обсуждение рисков, специфичных для процедуры, особенно задержки мочи, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и системного всасывания. По крайней мере одно из рекомендаций советует рассматривать инъекции BoNT только пациентам, способным и желающим проводить самокатетеризацию, в случае развития задержки мочи. Автор не рекомендует обучать всех пациентов технике самокатетеризации до процедуры, так как это может вызвать ненужную тревогу. Однако пациентам следует чётко проинформировать о риске до 6,5 процента, что им может потребоваться временная катетеризация (стационарная или самостоятельно) в течение нескольких месяцев после лечения. (См. раздел «Подготовка пациентов» выше.)

●**Подготовка и доза препарата** — BoNT-A поставляется в виде порошка, который **необходимо** восстановить в обычном физиологическом растворе (0,9% хлорида натрия) для инъекции. Смертельная доза онаботулинумтоксина у человека оценивается в 2800 единиц на человека весом 70 кг. (См. выше «Подготовка препарата и доза ».)

●**Инъекция** – с помощью цистоскопа BoNT-A вводится в 4–20 участков по всей детрузорной мышце (рисунок 1). Следует принимать меры предосторожности, чтобы избежать системных инъекций (например, сначала убрать иглу для подтверждения отсутствия крови перед введением). (См. «Инъекция детрузора » выше.)

●**Системные последствия** — системные последствия инъекции BoNT в нижние мочевыводящие пути встречаются редко, но могут возникать мышечная слабость и, редко, подавление дыхания. Клиницисты, назначающие этот препарат, должны консультировать пациентов по поводу этих рисков и следить за системными симптомами. (См. выше «Системное поглощение ».)

●**Уход после инъекции** – Типичный постинъекционный уход включает трёхдневный прием пероральных антибиотиков, феназопиридин при лечении дискомфорта в мочевом пузыре и возвращение к обычным занятиям. Тревожные признаки включают устойчивую крупную гематурию, неспособность к мочеиспусканию, дизурию, частоту или неотложность мочеиспускания и острое ухудшение протеканий. (См. выше в разделе «Уход после инъекций ».)

●**Неблагоприятные последствия** — задержка мочи и инфекции мочевыводящих путей являются наиболее частыми побочными явлениями, связанными с инъекциями BoNT в мочевой пузырь. Хотя задержка мочи может потребовать периода самокатетеризации, обычно она проходит через три месяца после инъекции. (См. выше «Задержка мочи » и «Инфекция мочевыводящих путей » выше.)

# ССЫЛКИ

* Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря (ненейрогенного) у взрослых: поправка к руководящим принципам AUA/SUFU 2019 года. J Urol 2019; 202:558.
* Ботокс — инъекция онаботулинумтоксины, порошок, лиофилизация, для раствора. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Пересмотрено в июне 2019 года. Национальная медицинская библиотека США. www.dailymed.nlm.nih.gov (Дата обращения: 30 августа 2019).
* Houman J, Moradzadeh A, Patel DN и др. Какая идеальная профилактика антибиотиков при внутривезурочном введении инъекции ботокса? Сравнение двух разных схем. Int Urogynecol J 2019; 30:701.
* Бикхаус Дж.А., Брэдли М.С., Амундсен К.Л. и др. Увеличивает ли недавняя инфекция мочевыводящих путей риск послепроцедурной инфекции мочевыводящих путей после Онаботулинума-токсина А? Женская реконструкция тазовой медицинской хирургии 2021; 27:121.
* Стюарт Л.Е., Сиддик М., Джейкобс К.М.М. и др. Пероральный феназопиридин против внутривезикального лидокаина при анальгезии А мочевого пузыря: ранкомизированное контролируемое исследование (OPIL). Am J Obstet Gynecol 2022.
* Смит CP, канцлер MB. Новая роль ботулинического токсина в управлении дисфункцией мочеиспускания. Дж. Урол, 2004; 171:2128.
* Ботокс — инъекция онаботулинумтоксины, порошок, лиофилизация, для раствора. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в сентябре 2019 года. Национальная медицинская библиотека США. www.dailymed.nlm.nih.gov (Дата обращения: 7 июня 2019).
* Ботокс — инъекция онаботулинумтоксина. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Пересмотрено 9/2018. Национальная медицинская библиотека США. www.dailymed.nlm.nih.gov (Дата обращения: 6 июня 2019).
* Брин МФ. Ботулотоксин: химия, фармакология, токсичность и иммунология. Мышечно-нервная добавка 1997; 6:S146.
* Брубейкер Л., Рихтер Х.Е., Виско А., и др. Рефрактерный идиопатический импульс при недержании мочи и инъекция ботулина А. J Urol 2008; 180:217.
* Visco AG, Brubaker L, Richter HE, и др. Антихолинергическая терапия против онаботулинумтоксины при срочном недержании мочи. N Engl J Med 2012; 367:1803.
* Дмоховски Р., Чаппл С., Нитти VW и др. Эффективность и безопасность онаботулинумтоксина A при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре: двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование с диапазоном дозы. J Urol 2010; 184:2416.
* Счёрч Б., Штёрер М., Крамер Г., и др. Ботулин-А-токсин для лечения детрузорной гиперрефлексии у пациентов с травмами спинного мозга: новая альтернатива антихолинергическим препаратам? Предварительные результаты. J Urol 2000; 164:692.
* Харпер М, Попат Р.Б., Дасгупта Р и др. Минимально инвазивная техника амбулаторного локального анестезионного введения интрадтрузорного ботулинического токсина при неуправляемой избыточной активности детрузора. BJU Int 2003; 92:325.
* Куо ХК. Уродинамические доказательства эффективности инъекции токсина ботулинума А в лечении избыточной активности детрузора, устойчивых к антихолинергическим средствам. Урология 2004; 63:868.
* Апостолидис А, Дасгупта П, Денис П. и др. Рекомендации по применению ботулинического токсина для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей и дисфункций тазового дна: доклад по европейскому консенсусу. Eur Urol 2009; 55:100.
* Шульте-Баукло Х., Книспел Х.Х. Минимально инвазивная техника амбулаторного локального анестезионного введения интрадтрузорного ботулинического токсина при неуправляемой избыточной активности детрузора. BJU Int 2005; 95:454.
* Апостолидис А., Дасгупта Р., Фаулер С.Дж., Дасгупта П. Минимально инвазивная техника амбулаторного локального анестезионного введения интрадтрузорного ботулинического токсина при неуправляемой избыточной активности детрузора. BJU Int 2005; 96:917.
* Эмами М, Шадпур П, Каши А.Х. и др. Абоботулинум — инъекция токсина у пациентов с рефрактерной идиопатической детрузорной гиперактивностью: инъекции в детрузор, тригону и шею мочевого пузыря или простаточную уретру, в отличие от детрузора — только инъекции. Int Braz J Urol 2017; 43:1122.
* Аваллоне МА, Сак БС, Эль-Араби А и др. Меньше — больше — пилотное исследование, оценивающее от одного до трёх интрадтрузорных участков для инъекции онаботулинумтоксина A на нейрогенную и идиопатическую детрузорную гиперактивность. Neurourol Urodyn 2017; 36:1104.
* Карсенти Г., Элзаят Э., Делалеж Т и др. Инъекции ботулинического токсина типа А в тригон для лечения идиопатического гиперактивного мочевого пузыря не вызывают везикомочеточного рефлюкса. J Urol 2007; 177:1011.
* Скёрч Б, Шмид Д.М., Штёрер М. Лечение нейрогенного недержания ботулотоксином А. Н, Ингл Дж Мед 2000; 342:665.
* Jo JK, Kim KN, Kim DW и др. Влияние онаботулинумтоксина A по месту инъекции у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: систематический обзор и мета-анализ. World J Urol 2018; 36:305.
* Тинчелло Д.Г., Кеньон С., Абрамс К.Р. и др. Ботулинический токсин А по сравнению с плацебо при гиперактивности рефрактерных детрузоров у женщин: рандомизированное слепое плацебо-контролируемое исследование 240 женщин (исследование RELAX). Eur Urol 2012; 62:507.
* http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm175011.htm (Дата обращения: 17 марта 2010).
* Дель Пополо Г. Ботулин-А токсин при лечении детрузорной гиперрефлексии. Neurourol Urodyn 2001; 20:522.
* Борнер Р.М., Янг Д.Л., Гнаги С.Х. и др. Пиридостигмин для обращения тяжёлых побочных реакций на ботулотоксин у детей. J Pediatr 2018; 194:241.
* Malde S, Apostilidis A, Selai C и др. Ботулотоксин А для рефрактерного ОАП и идиопатического задерживания мочи: может ли фенотипирование улучшить результаты для пациентов: ICI-RS 2019? Neurourol Urodyn 2020; 39 Дополнение 3:S104.
* Флинн М.К., Амундсен К.Л., Перевич М., и др. Результат рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования токсина ботулинума А для рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря. J Urol 2009; 181:2608.
* Сахай А, Хан М.С., Дасгупта П. Эффективность ботулинического токсина-А для лечения идиопатической избыточной активности детрузора: результаты одного центра, рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. J Urol 2007; 177:2231.
* Вкладыш в упаковку ботокса https://www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf (Дата обращения: 24 июля 2019).
* Пател ДН, Джамнагервалла Дж, Хоуман Дж и др. Какова истинная скорость катетеризации после внутривезической инъекции онаботулинумтоксина А? Int Urogynecol J 2018; 29:1005.
* Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA и др. Онаботулинумтоксин A против сакральной нейромодуляции при рефрактерной срочности при недержании мочи у женщин: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2016; 316:1366.
* Чаппл С, Зиверт К.Д., МакДиармид С и др. ОнаботулинумтоксинA 100 U значительно улучшает все идиопатические гиперактивные симптомы мочевого пузыря и качество жизни у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и недержанием мочи: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Eur Urol 2013; 64:249.
* Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S и др. Онаботулинумтоксин для лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и недержанием мочи: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы 3. J Urol 2013; 189:2186.
* Миотла П., Картрайт Р., Скорупска К., и др. Задержка мочи у женщин с ОАБ после внутриВезикальная инъекция ботокса: кто действительно находится в группе риска? Int Urogynecol J 2017; 28:845.
* Доусон С., Уоткинс Дж., Хан М.С. и др. Повторные инъекции ботулинического токсина типа А при рефрактерном гиперактивном мочевом пузыре: среднесрочные результаты, профиль безопасности и частота прекращения приёма. Eur Urol 2012; 61:834.
* Лопес Рамос Х, Торрес Кастельянос Л, Понсе Эспарса И и др. Управление гиперактивным мочевым пузырём с помощью онаботулинумтоксинаA: систематический обзор и мета-анализ. Урология 2017; 100:53.
* Кокс Л., Кэмерон А.П. Онаботулинумтоксин А для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Res Rep Urol 2014; 6:79.
* Amundsen CL, Komesu YM, Chermansky C и др. Двухлетние результаты сакральной нейромодуляции против онаботулинумтоксина для рефрактерной недержания мочи: рандомизированное исследование. Eur Urol 2018; 74:66.
* Грин П., Фан С. Разработка антител к ботулотоксину типа А у пациентов с тортиколлисом, лечащимися инъекциями ботулинического токсина типа A. В: Ботулинум и нейротоксины столбняка: нейротрансмиссия и биомедицинские аспекты, DasGupta B (ред.), Plenum Press, Нью-Йорк, 1993.
* Грин П., Фан С., Даймонд Б. Развитие устойчивости к ботулотоксину типа А у пациентов с кривушкой. Mov Disord 1994; 9:213.
* Шульте-Баукло Х., Херхольц Дж., Бигалке Х., и др. Результаты исследования антител BoNT/A у детей и подростков после инъекции детрузора онаботулинумтоксина А (ботокса®). Urol Int 2011; 87:434.
* Шульте-Баукло Х, Бигалке Х, Хайне Г и др. Антитела против ботулинического нейротоксина типа A как причина неудачи лечения после первой инъекции детрузора. Урология 2007; 69:575.e13.Тема 121444 версии 6.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Botulinum toxin for treatment of overactive bladder: Injection and complications
Author:Sangeeta T Mahajan, MD Section Editor:Linda Brubaker, MD, FACOG Deputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Botulinum toxin (BoNT) is a potent neurotoxin that is used for a variety of therapeutic indications (eg, dystonia, achalasia). Injections of BoNT into the detrusor muscle of the bladder are used to treat patients with bladder dysfunction related to both neurologic disorders and idiopathic causes. BoNT injection is most commonly used for symptoms of overactive bladder syndrome refractory to first-line therapies, including urgency urinary incontinence and detrusor overactivity.

This topic will review the procedure and adverse events associated with intravesical injection of BoNT for treatment of non-neurogenic/idiopathic lower urinary tract dysfunction. The terminology, indications, and clinical evaluation of lower urinary tract conditions are reviewed in a related topic. (See  "Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract conditions: Indications and clinical evaluation".)

In this topic, when discussing study results, we will use the terms "woman/en" or "patient(s)" as they are used in the studies presented. However, we encourage the reader to consider the specific counseling and treatment needs of transgender and gender expansive individuals.

MECHANISM OF ACTION AND FORMULATIONS —

Briefly, BoNT is a neurotoxin that is produced by *Clostridium botulinum*. Two serotypes are commonly available for clinical applications: botulinum toxin type A (BoNT-A) and botulinum toxin type B (BoNT-B). BoNT-A is most commonly used when treating lower urinary tract dysfunction. Common formulations of BoNT-A include onabotulinumtoxinA (onabotA, available in North America) and abobotulinumtoxinA (abobotA, available in Europe). Other available forms of botulinum toxin not commonly used in the bladder include incobotulinumtoxinA and rimabotulinumtoxinB.

An overview of the pharmacology of BoNT and the available formulations is presented in detail separately.

●(See  "Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract conditions: Indications and clinical evaluation", section on 'Formulations'.)

●(See  "Overview of botulinum toxin for cosmetic indications", section on 'Mechanism of action'.)

●(See  "Overview of botulinum toxin for cosmetic indications", section on 'Formulations'.)

CLINICIAN TRAINING —

Basic cystoscopy skills are required for the injection of intradetrusor BoNT. Residency or fellowship training is sufficient for most providers to learn the procedure. Additionally, some manufacturers can organize one-on-one educational opportunities with experienced injectors in their area for providers new to intradetrusor BoNT injection. No formal certification is required to perform this procedure, but a certain number of proctored cases or demonstrations of training may be required for hospital credentialing purposes. There is no consensus standard for the minimum number of supervised cases for hospital credentialing.

PROCEDURE FOR ADMINISTRATION

Procedure video —  (movie 1)

Patient preparation

Informed consent — In addition to reviewing routine procedure risks and anticipated benefits, we discuss the risks of urinary retention, urinary tract infection (UTI), and systemic absorption resulting in muscle weakness or respiratory collapse with all patients planning BoNT injection. This discussion should be documented on the consent form and in the medical record.

Catheterization training — Given the risk of urinary retention, all patients in our practice who are receiving intradetrusor BoNT injection for overactive bladder (OAB) symptoms are counseled regarding the risk of requiring intermittent self-catheterization (or an indwelling catheter if preferred) for up to several weeks to months after the procedure. At least one guideline advises that only patients who are able and willing to perform self-catheterization be considered for BoNT injections [1]. The author's practice does not train patients on intermittent catheterization prior to the procedure since the majority of patients will not require it and it can be scary for many patients. Instead, the author discusses the up to 6.5 percent risk of temporary urinary retention after the procedure and options for management [2]. Those who are noted to have retention after the procedure can be instructed on the performance of intermittent catheterization and given the necessary supplies, as needed. However, one limitation to this approach is that not all patients who think they can learn self-catheterization may be able to do so. (See  "Placement and management of urinary catheters in adults", section on 'Clean intermittent catheterization'.)

Urinary tract infection detection, treatment, and prevention — All patients should be evaluated for UTI on the day of treatment prior to being anesthetized for the procedure [1]. While prophylactic antibiotics have been associated with reduced rates of UTI [3], the optimal regimen has not been established. Antibiotic options generally include nitrofurantoin or sulfamethoxazole-trimethoprim; selection is based on patient allergies, availability, and local resistance patterns. One study comparing rates of UTI between ciprofloxacin, starting one day prior to treatment continued for three days after, and a single intramuscular dose of ceftriaxone at the time of injection reported significantly lower rates of UTI with the three day oral regimen [3]. The author prescribes oral nitrofurantoin 100 mg twice daily for three days prior and three days after treatment for a total of six days of therapy, although other approaches may be used and this regimen is not universal. (See  "Sampling and evaluation of voided urine in the diagnosis of urinary tract infection in adults".)

Patients noted to have a UTI prior to injection should be treated appropriately. One study reported that having had a UTI treated within 30 days of the procedure did not increase the risk of a posttreatment UTI. Available data suggest it is not necessary to delay BoNT treatment after treatment of an acute UTI [4]. (See  "Acute simple cystitis in female adults".)

Anticoagulant therapy — While the approach needs to consider the risk of thromboembolism and bleeding for each patient, the author does typically stop antiplatelet and anticoagulation therapy for 24 hours prior to intradetrusor BoNT injections. Patients may restart their recommended therapy the evening of their procedure but should be counseled that they may note some hematuria for two to three days after the procedure. The approach to the perioperative management of patients receiving anticoagulants is presented in detail elsewhere. (See  "Perioperative management of patients receiving anticoagulants".)

Analgesia — Both intravesical or oral medications are used for pain management prior to intradetrusor BoNT injections. Postoperatively, no additional pain medications are typically required but phenazopyridine may be taken as needed for bladder discomfort.

●**Intravesical** – Intravesical analgesia should be placed at least 20 minutes prior to the procedure. Many clinicians use a prefilled syringe of 10 mL of 2% lidocaine HCl injected into the bladder via the external urethral orifice. Some clinicians instill 20 to 30 mL of 1% lidocaine liquid into the bladder via a straight catheter. Both are reasonable; selection is determined by product availability and clinical preference.

●**Oral** – Oral phenazopyridine 200 mg can be given one to two hours prior to the procedure. In a trial of 111 participants comparing preoperative oral phenazopyridine with intravesical lidocaine (50 mL of 2% lidocaine), >90 percent of patients in both groups reported the pain as tolerable [5].

Administration

Drug preparation and dose — BoNT-A is supplied either as a liquid or as a powder that **must** be reconstituted in normal saline (0.9% sodium chloride) for injection [6]. Both the drug dose and administration site varies according to the lower urinary tract indication and neurologic status of the bladder (neurogenic or non-neurogenic). Typical injection doses for OAB range from 100 to 200 units [7]. For onabotulinumtoxinA (onabotA), the manufacturer advises against using more than 400 units in a three month interval [8]. The lethal dose of onabotA in humans is estimated to be 2800 units for a 70 kg person [9].

BoNT should **not** be reconstituted in sterile water. While administering BoNT that has been reconstituted in sterile water provides effective treatment, it may result in several days of severe pain and burning at the injection site. For this reason, BoNT should **only** be reconstituted in normal saline for injection.

In our practice, we utilize onabotA; in the United States, onabotA is the primary form of the toxin utilized. In Europe, abobotulinumtoxinA is commonly available. Doses of the different forms of botulinum toxin A or B serotypes are **not** interchangeable, and care should be taken to insure that the appropriate dose is being used for the specific form of the toxin being used.

●(See  "Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract conditions: Indications and clinical evaluation".)

Detrusor injection — Intradetrusor injection of BoNT-A through a cystoscope is the most common injection approach for treatment of OAB. The toxin is injected into 4 to 20 sites throughout the detrusor muscle  (figure 1).

●**Original injection template** – The template used in the original studies instructed the clinician to inject onabotA 200 units into 20 sites with 1 mL per site; this approach has become the technique advised by the manufacturer [2,10]. Subsequent studies demonstrated that the 100 unit dose provides significant efficacy with lower rates of urinary retention compared with 200 unit dosing [11,12]. The reconstituted 100 units of onabotA can be injected into 10 locations with 1 mL per site. Based on patient symptoms, the dose can be escalated from 100 to 150 units to even 200 units, if needed. Dose increases are done with caution because of concern for increased rates of urinary retention and possible increased incidence of antibody formation with higher amounts [2]. (See 'Development of resistance' below.)

●**Our approach** – We limit injections to four sites with 2.5 mL per site to minimize patient discomfort with fewer needle insertions. The first injection is in the midline just above trigone and two to the left and two to the right, similar to the video but with fewer total injections. A final injection of 1 mL of saline flush (to clear any toxin left in the needle) may be performed at the final injection site or into the trigone. This approach is based only on the author's anecdotal experience that patients experience less discomfort with fewer injection sites. Many providers still utilize the 20 injection technique with 0.5 mL per site with excellent treatment success.

●**Cystoscope options** – Injection with either a rigid or flexible cystoscope has been described, and the author uses both interchangeably [13-15]. Techniques to prevent backflow during injection of BoNT include filling the bladder to near capacity or use of ultrafine needles [16-18]. Precautions should be taken to avoid systemic injection (eg, withdrawing the needle first to confirm an absence of blood before injecting). The general technique for cystoscopy is described separately. (See  "Diagnostic cystourethroscopy (cystoscopy) for gynecologic conditions".)

●**Role of trigone injection** – The optimal intravesical anatomic location and number of injections for BoNT-A remain unclear in part because multiple injection patterns have been evaluated in studies with small numbers of patients [19,20]. The concern is that injections into the trigone could cause vesicoureteric reflux (VUR) as a result of inhibition of the active trigonal anti-reflux mechanism [21,22]. In a meta-analysis of five trials that compared intra- and extra-trigone injection of BoNT-A in patients with detrusor overactivity, patients receiving intra-trigone injection had improved overall symptom scores (standardized mean difference -0.53, 95% CI -1.04 to -0.02), higher complete dryness rates (odds ratio 2.19, 95% CI 1.32-3.63), and lower frequency of incontinence episodes (weighted mean difference -0.85 per day, 95% CI -1.55 to -0.16) [23]. However, limitations of the included trials were small total number of patients (n = 334), a mix of male and female patients, high heterogeneity scores, and mixed etiologies of detrusor overactivity (both neurogenic and idiopathic). Rates of VUR were not reported. However, other adverse events were similar between groups (hematuria, bladder discomfort, elevated postvoid residual, general weakness, or UTI). A meta-analysis of eight studies (total of 419 patients) demonstrated significant improvement in symptom scores, higher complete dryness rates, and lower frequency of incontinence episodes in patients who underwent detrusor and trigone injection of BoNT-A [23]. Additionally, there was no difference in efficacy or safety (ie, ureteral reflux) when comparing depth of BoNT-A injection, specifically intradetrusor (5 mm) versus suburothelial (3 mm) depth [23]. We do not routinely inject the trigone as most of our procedures are performed in an office setting with a flexible cystoscope which provides a limited view of the trigone.

●**Suburothelial injection** – Suburothelial administration alters sensory afferent transmission rather than causing motor-end plate paralysis but does not appear to more effectively improve urodynamic test measurements in patients with OAB. In a meta-analysis of three studies including a total of 85 patients, the mean differences in detrusor pressure at maximum flow rate and maximum cystometric capacity were not statistically different between women receiving intradetrusor and suburothelial injections, although the trend favored intradetrusor injection [23]. The previously mentioned meta-analysis including 419 patients examined the impact of injection depth on outcomes. Efficacy and safety (ie, ureteral reflux) were similar between intradetrusor (5 to 7 mm) versus suburothelial (3 mm) injection depths [23]. The author uses an injection depth of 3 mm while other experts prefer 5 mm.

Postinjection care — For postinjection care, we provide patients with a handout that includes the following information:

●All patients are reminded to complete their three days of twice daily antibiotics after the procedure.

●The treatment generally takes 7 to 10 days to take effect.

●Anticoagulation or antiplatelet therapy can be restarted the evening of the treatment.

●There are no restrictions on activities.

●No pain medicines are required, but phenazopyridine may be taken as needed for bladder discomfort.

●Patients are warned that they may have some blood in their urine or dysuria for one to two days after the procedure. In rare cases, patients who do not stop anticoagulation prior to the procedure may experience bladder outlet obstruction due to the accumulation of significant clots in the bladder. These patients should be urgently evaluated and admitted for continuous bladder irrigation until the clots/bleeding resolves. Anticoagulation should be held (if possible) during the admission until the bleeding resolves.

●Should patients have worsening of their bladder symptoms (ie, worse leakage, frequency) or burning when they urinate, they are encouraged to call the office. These patients may have a UTI or may be in acute retention, which can both be easily managed when recognized.

●Rates of urinary retention after intradetrusor BoNT injection range from 2 to 6 percent.

●Any patient who comes in saying "my leakage got worse after treatment" likely is in retention and should be evaluated for excessive postvoid residual by either ultrasound or catheterization. If an elevated residual is confirmed, the patient should be taught intermittent self-catheterization. Temporary placement of an indwelling bladder catheter is done only if the patient is unable to perform self-catheterization.

ADVERSE EFFECTS AND PRECAUTIONS

Systemic absorption

Presentation — Although rare in patients undergoing bladder injections, all patients planning to receive BoNT injection should be warned of, and observed for, potential muscle weakness and pulmonary collapse [24]. Symptoms in adult patients can include dysphagia, ptosis, difficulty holding up the head, and leg weakness and numbness and are thought to occur due to spread of BoNT beyond the injection site [25]. Symptom onset has been reported from hours to weeks after injection of onabotulinumtoxinA (onabotA) [7]. BoNT-A injections should be used with caution in patients with neuromuscular disorders like myasthenia gravis, as the clinical effects may be exacerbated. Caution should also be observed with the use of concomitant aminoglycosides, agents interfering with neuromuscular transmission (curare-like agents), or muscle relaxants, as these substances have the possibility of potentiating the effect of BoNT-A. (See  "Botulism", section on 'Clinical manifestations'.)

Systemic effects are rarely observed with lower urinary tract injection of BoNT. Weakness has been reported in 2 to 6 percent of patients treated with 1000 unit abobotulinumtoxinA (abobotA), as well as in some patients treated with 750 units abobotA or 300 units onabotA [6,16]. The reported duration of such symptoms varies from two weeks to three months [26].

Reversal — An antidote is available for overdoses but is only useful if given acutely and will not help long-lasting symptoms of muscle paralysis. With the small amounts of BoNT used for treatment of urinary tract disorders, it is not generally advised that clinicians administering BoNT have the antitoxin on hand. However, adequate supportive care facilities (ie, intensive care unit) and a local health department that has a supply of antitoxin should be accessible on the very rare chance that an overdose occurs. In children undergoing BoNT-A injections for otolaryngologic indications, symptom reversal with pyridostigmine has been reported [27]. (See  "Botulism", section on 'Antitoxin therapies'.)

Antitoxin should be reserved for patients who demonstrate significant cardiopulmonary compromise thought to be secondary to BoNT toxin overdose. Administration of antitoxin should be performed in an acute care setting.

Urinary retention — Urinary retention is an established side effect of intradetrusor injection of BoNT-A [28]. Trials have reported an elevated postvoid residual (PVR) in 26 to 43 percent of patients, 25 percent of whom were symptomatic and required self-catheterization [10,29,30]. In general, up to 6.5 percent is the quoted rate of urinary retention after intradetrusor injection of 100 units of BoNT-A [31]. A case series of 187 injections reported an overall urinary retention rate of 1.6 percent among a group of experienced clinicians [32]. In this study, urinary retention was defined as a PVR ≥350 mL and any patient with subjective voiding difficulty with a PVR or acute retention. In our practice, we utilize a similar definition of retention: any patient with a PVR >400 mL even if they are without symptoms, any patient with subjective complaints of voiding dysfunction with a PVR between 200 to 400 mL, or complete inability to void. The risk of posttreatment urinary retention does exhibit a positive dose-response relationship with the amount of BoNT administered [11,33-35]. Rates of urinary retention are dose related. In a placebo-controlled trial evaluating PVR incidence after injection across five different BoNT doses (range 50 to 300 U), PVR >200 mL occurred in nearly twice the number of patients receiving 200 units compared with 100 units (28.8 versus 14.5 percent, respectively [12]).

Symptoms of urinary retention usually begin approximately two weeks after treatment as it generally takes 7 to 10 days for the BoNT-A to take effect [36]. Other symptoms may include complaints of worsening urinary frequency, worse urinary incontinence, and urinary hesitancy. Symptoms of urinary retention and/or elevated PVR usually resolve in most patients within 9 to 12 weeks.

In our practice, all patients are seen at two to four weeks postinjection for urinary tract infection (UTI) testing with a dipstick and PVR. All patients are given written information at the time of their injection to contact us sooner should they have any acute worsening of their bladder symptoms before their scheduled follow-up appointment. At their follow-up appointment, those patients found to have urinary retention are offered instruction on intermittent self-catheterization or an indwelling Foley catheter. In our experience, older patients tend to choose an indwelling Foley catheter due to its ease of use and the temporary nature of this treatment. Patients who do require posttreatment catheterization are usually seen back in two to three weeks for a voiding trial or to review their intermittent self-catheterization PVR log. All catheterized patients are given a prophylactic antibiotic daily (nitrofurantoin 100 mg) to prevent UTI development while undergoing catheterization of any type.

We also routinely schedule all patients for repeat BoNT injection in six months at the time of treatment or at their two to four week follow-up visit. If retreatment is not required in six months, it can be deferred. We have found that by scheduling set follow-up treatments, we have significantly fewer patients lost to follow-up or encountering difficulty obtaining a timely appointment once their symptoms return.

Management of urinary retention is discussed separately. (See  "Acute urinary retention".)

Urinary tract infection — UTIs are prevalent after BoNT-A injection, with rates ranging from 21 to 35 percent in the first year after initial injection, even with periprocedural antibiotic prophylaxis [33,37]. Being of female sex is associated with having post-procedure UTI rates in the upper range (33 to 35 percent) [11,33]. The increase in UTI risk applies to both acute and recurrent infections [38]. For comparison, UTIs occur in 5 to 15 percent of urologic patients receiving placebo injections of saline [38,39].

●**Comparison with sacral neuromodulation** – In a trial comparing BoNT-A injection with sacral neuromodulation for women with urgency urinary incontinence, in those women without a history of recurrent UTI at baseline, recurrent UTIs developed in 24 percent of the BoNT-A group compared with 10 percent of the sacral neuromodulation group [40].

●**Impact of BoNT dose** – Higher rates of UTI have been reported with increasing BoNT doses, which may reflect increasing use of catheterization in patients receiving higher doses. In a dose-ranging trial including 313 patients, those receiving 200 units versus 100 units of BoNT-A had higher rates of PVR >200 mL, higher rates of catheterization, and increased rates of subsequent UTI [12].

Development of resistance — A small number of patients undergoing repeat treatments with BoNT-A will develop antibody-mediated resistance to the clostridial proteins present in commercial preparations. The risk may increase with more frequent treatment intervals or higher drug doses [2]. One study reported that 4 to 10 percent of patients had detectable antibodies to the toxin after repeated treatment for cervical dystonia [41,42]. Risk factors for antibody development include a history of shorter dosing intervals, increasing number of booster doses (multiple doses given at short intervals), and higher overall treatment doses [42]. Precautions to reduce the risk of antibody formation include using the lowest dose of toxin required to achieve clinical effect and waiting at least eight weeks between treatments [9].

The presence of antibodies has been linked to reduced treatment efficacy. Pediatric studies have reported a correlation between treatment failure with intradetrusor BoNT-A and the presence of antibodies to the toxin. Of 17 pediatric patients who underwent multiple intradetrusor BoNT-A injection for neurogenic detrusor overactivity, all six of the nonresponders (35 percent overall) were noted to have clinically significant or borderline levels of BoNT antibodies [43]. The development of BoNT antibodies appears to be more common after multiple treatments, but a case of antibody formation after only one intradetrusor injection has been documented [44].

Hypersensitivity and other adverse effects — This is a rare adverse event overall. We do not routinely test for hypersensitivity prior to administering BoNT-A injections. However, if a patient has a known history of hypersensitivity, BoNT-A should be avoided.

Some patients have complained of transient constipation following BoNT treatment, particularly with BoNT-B [16]. Other mild symptoms associated with BoNT injection include flu-like symptoms, dry mouth, and malaise.

Blood product concerns — Onabotulinumtoxin contains human albumin as an ingredient. As a result, there is a very remote risk of transmission of a viral illness from the drug, although no cases have ever been reported. Additionally, the presence of a human blood product may be concerning to some patients for religious reasons [2].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Urinary incontinence in adults".)

**INFORMATION FOR PATIENTS** — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Treatments for urgency incontinence in females (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Mechanism and formulations** – Botulinum toxin (BoNT) is a neurotoxin that is produced by *Clostridium botulinum*. Two serotypes are commonly available for clinical applications: botulinum toxin type A (BoNT-A) and botulinum toxin type B (BoNT-B). BoNT-A is most commonly used for the treatment of overactive bladder. (See 'Mechanism of action and formulations' above.)

●**Pretreatment counseling** – Pretreatment patient preparation includes discussion of risks specific to the procedure, particularly urinary retention, urinary tract infection (UTI), and systemic absorption. At least one guideline advises that only patients who are able and willing to perform self-catheterization be considered for BoNT injections in case urinary retention develops. The author does not advise teaching all patients the technique for self-catheterization prior to the procedure as it can provoke unnecessary anxiety. Patients should, however, be clearly counseled about the up to 6.5 percent risk that they might require temporary catheterization (indwelling or by self) for up to several months after treatment. (See 'Patient preparation' above.)

●**Drug preparation and dose** – BoNT-A is supplied as a powder that **must** be reconstituted in normal saline (0.9% sodium chloride) for injection. The lethal dose of onabotulinumtoxinA in humans is estimated to be 2800 units for a 70 kg person. (See 'Drug preparation and dose' above.)

●**Injection** – Using a cystoscope, BoNT-A is injected into 4 to 20 sites throughout the detrusor muscle  (figure 1). Precautions should be taken to avoid systemic injection (eg, withdrawing the needle first to confirm an absence of blood before injecting). (See 'Detrusor injection' above.)

●**Systemic effects** – Systemic effects of lower urinary tract injection of BoNT are rare, but muscle weakness and, rarely, respiratory depression can occur. Clinicians who administer this agent should counsel patients about these risks and monitor for systemic symptoms. (See 'Systemic absorption' above.)

●**Postinjection care** – Typical postinjection care includes three days of oral antibiotics, phenazopyridine as needed for bladder discomfort, and resumption of usual activities. Alarm findings include persistent gross hematuria, inability to void, dysuria, urinary urgency or frequency, and acute worsening of leakage. (See 'Postinjection care' above.)

●**Adverse outcomes** – Urinary retention and UTIs are the most common adverse events associated with BoNT injections into the bladder. While urinary retention can require a period of self-catheterization, it usually resolves by three months after injection. (See 'Urinary retention' above and 'Urinary tract infection' above.)

# REFERENCES

* Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019; 202:558.
* Botox- onabotulinumtoxina injection, powder, lyophilized, for solution. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised June 2019. US National Library of Medicine. www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on August 30, 2019).
* Houman J, Moradzadeh A, Patel DN, et al. What is the ideal antibiotic prophylaxis for intravesically administered Botox injection? A comparison of two different regimens. Int Urogynecol J 2019; 30:701.
* Bickhaus JA, Bradley MS, Amundsen CL, et al. Does a Recent Urinary Tract Infection Increase the Risk of Postprocedure Urinary Tract Infection After Onabotulinum Toxin A? Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27:121.
* Stewart LE, Siddique M, Jacobs KM, et al. Oral Phenazopyridine vs Intravesical Lidocaine for Bladder OnabotulinumtoxinA Analgesia: A Rancomized Controlled Trial (OPIL). Am J Obstet Gynecol 2022.
* Smith CP, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the management of voiding dysfunction. J Urol 2004; 171:2128.
* Botox- onabotulinumtoxina injection, powder, lyophilized, for solution. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised September, 2019. US National Library of Medicine. www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on June 07, 2019).
* Botox- onabotulinumtoxina injection. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised 9/2018. US National Library of Medicine. www.dailymed.nlm.nih.gov (Accessed on June 06, 2019).
* Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle Nerve Suppl 1997; 6:S146.
* Brubaker L, Richter HE, Visco A, et al. Refractory idiopathic urge urinary incontinence and botulinum A injection. J Urol 2008; 180:217.
* Visco AG, Brubaker L, Richter HE, et al. Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxina for urgency urinary incontinence. N Engl J Med 2012; 367:1803.
* Dmochowski R, Chapple C, Nitti VW, et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA for idiopathic overactive bladder: a double-blind, placebo controlled, randomized, dose ranging trial. J Urol 2010; 184:2416.
* Schurch B, Stöhrer M, Kramer G, et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000; 164:692.
* Harper M, Popat RB, Dasgupta R, et al. A minimally invasive technique for outpatient local anaesthetic administration of intradetrusor botulinum toxin in intractable detrusor overactivity. BJU Int 2003; 92:325.
* Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum A toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology 2004; 63:868.
* Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P, et al. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: a European consensus report. Eur Urol 2009; 55:100.
* Schulte-Baukloh H, Knispel HH. A minimally invasive technique for outpatient local anaesthetic administration of intradetrusor botulinum toxin in intractable detrusor overactivity. BJU Int 2005; 95:454.
* Apostolidis A, Dasgupta R, Fowler CJ, Dasgupta P. A minimally invasive technique for outpatient local anaesthetic administration of intradetrusor botulinum toxin in intractable detrusor overactivity. BJU Int 2005; 96:917.
* Emami M, Shadpour P, Kashi AH, et al. Abobotulinum - a toxin injection in patients with refractory idiopathic detrusor overactivity: injections in detrusor, trigone and bladder neck or prostatic urethra, versus detrusor - only injections. Int Braz J Urol 2017; 43:1122.
* Avallone MA, Sack BS, El-Arabi A, et al. Less is more-A pilot study evaluating one to three intradetrusor sites for injection of OnabotulinumtoxinA for neurogenic and idiopathic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2017; 36:1104.
* Karsenty G, Elzayat E, Delapparent T, et al. Botulinum toxin type a injections into the trigone to treat idiopathic overactive bladder do not induce vesicoureteral reflux. J Urol 2007; 177:1011.
* Schurch B, Schmid DM, Stöhrer M. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A. N Engl J Med 2000; 342:665.
* Jo JK, Kim KN, Kim DW, et al. The effect of onabotulinumtoxinA according to site of injection in patients with overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. World J Urol 2018; 36:305.
* Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR, et al. Botulinum toxin a versus placebo for refractory detrusor overactivity in women: a randomised blinded placebo-controlled trial of 240 women (the RELAX study). Eur Urol 2012; 62:507.
* http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm175011.htm (Accessed on March 17, 2010).
* Del Popolo G. Botulinum-A toxin in the treatment of detrusor hyperreflexia. Neurourol Urodyn 2001; 20:522.
* Boerner RM, Young DL, Gnagi SH, et al. Pyridostigmine for the Reversal of Severe Adverse Reactions to Botulinum Toxin in Children. J Pediatr 2018; 194:241.
* Malde S, Apostilidis A, Selai C, et al. Botulinum toxin A for refractory OAB and idiopathic urinary retention: Can phenotyping improve outcome for patients: ICI-RS 2019? Neurourol Urodyn 2020; 39 Suppl 3:S104.
* Flynn MK, Amundsen CL, Perevich M, et al. Outcome of a randomized, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder. J Urol 2009; 181:2608.
* Sahai A, Khan MS, Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2007; 177:2231.
* Botox package insert https://www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf (Accessed on July 24, 2019).
* Patel DN, Jamnagerwalla J, Houman J, et al. What is the true catheterization rate after intravesical onabotulinumtoxinA injection? Int Urogynecol J 2018; 29:1005.
* Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA, et al. OnabotulinumtoxinA vs Sacral Neuromodulation on Refractory Urgency Urinary Incontinence in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316:1366.
* Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64:249.
* Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol 2013; 189:2186.
* Miotla P, Cartwright R, Skorupska K, et al. Urinary retention in female OAB after intravesical Botox injection: who is really at risk? Int Urogynecol J 2017; 28:845.
* Dowson C, Watkins J, Khan MS, et al. Repeated botulinum toxin type A injections for refractory overactive bladder: medium-term outcomes, safety profile, and discontinuation rates. Eur Urol 2012; 61:834.
* López Ramos H, Torres Castellanos L, Ponce Esparza I, et al. Management of Overactive Bladder With OnabotulinumtoxinA: Systematic Review and Meta-analysis. Urology 2017; 100:53.
* Cox L, Cameron AP. OnabotulinumtoxinA for the treatment of overactive bladder. Res Rep Urol 2014; 6:79.
* Amundsen CL, Komesu YM, Chermansky C, et al. Two-Year Outcomes of Sacral Neuromodulation Versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Urgency Urinary Incontinence: A Randomized Trial. Eur Urol 2018; 74:66.
* Greene P, Fahn S. Development on antibodies to botulinum toxin type A in patients with torticollis treated with injections of botulinum toxin type A. In: Botulinum and tetanus neurotoxins: Neurotransmission and biomedical aspects, DasGupta B (Ed), Plenum Press, New York 1993.
* Greene P, Fahn S, Diamond B. Development of resistance to botulinum toxin type A in patients with torticollis. Mov Disord 1994; 9:213.
* Schulte-Baukloh H, Herholz J, Bigalke H, et al. Results of a BoNT/A antibody study in children and adolescents after onabotulinumtoxin A (Botox®) detrusor injection. Urol Int 2011; 87:434.
* Schulte-Baukloh H, Bigalke H, Heine G, et al. Antibodies against botulinum neurotoxin type A as a cause of treatment failure after the first detrusor injection. Urology 2007; 69:575.e13.Topic 121444 Version 6.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[COVID-19 — психиатрическое заболевание]]

  - [[Недержание мочигиперактивный мочевой пузырь (ОАБ) у женщин — лечение]]